伴随着酷热,高温,潮湿,又是一季暑伏天到了,脑中风也到了一个高发的季节。记得去年也是这个时候,那是一个闷热的中午,太阳炙烤着阵雨过后的城市,滚烫的柏油路升腾着阵阵热浪,人们轻轻一动就汗流浃背,浑身湿透。刚下门诊,手机就急促的响起:“王主任,我妈又犯病了,刚才去超市买点东西,可一进门就晕过去了。”原来是我的一个老患者,75岁许大妈的儿子打过来的。我一边了解情况,嘱其呼叫120,并做好接诊抢救的准备。因为我知道,许大妈平时就有糖尿病,脑血管狭窄,血压偏低,这大热天的还出去逛街,不出事才怪呢!不出半小时许大妈就被送到了急诊,只见患者大汗淋漓,面色苍白,意识模糊,四肢瘫痪,眼球活动受限。我心里一紧:“不好,基底动脉血栓了!”急诊头颅CT除外脑出血后,立即静脉溶栓扩容补液,用药不到一小时,许大妈慢慢苏醒过来,头晕复视,肢体瘫痪也慢慢恢复到正常。后经脑血管造影(DSA)证实,大妈的基底动脉和一侧椎动脉都有中到重度的狭窄,支架置入后狭窄完全消失。那么哪些人容易在暑天发生中风呢?我们常说的脑中风,通常有两种,也就是缺血性中风(脑梗死)和出血性中风(脑出血)。尤其是前者更为常见,基本占到中风的八成以上。暑天脑梗的发生率比气候平和时要高,主要有几个原因:1,酷暑闷热天气,气温高到35度时,机体为了散热,全身皮肤血管扩张,大量的血液循环到了体表,同时皮肤水分蒸发散热,都会导致重要的内脏器官尤其是脑血管处于相对的缺血状态,容易发生脑梗死。2,如果汗出多,补水不足,全身血液浓缩,血液黏稠度增大,也是导致急性缺血性脑中风的又一个重要原因。3,暑天皮肤血管扩张,汗出多,血压常常会比平时更低,所以平时血压不高的患者,容易在暑天发生缺血性脑梗死。4,老年人身体机能慢慢退化,对冷热气温的调节反应不敏感,如果频繁在炎热的室外和空调过足的室内转换变化,发生脑中风的几率也大大增加。前面讲的许大妈就是冷热骤变的受害者。许大妈在闷热的中午在阳光直射下上街行走已是汗流浃背,一进空调强劲的超市室内,骤冷骤热,调节失控而发生急性缺血性中风。 暑天如何预防发生脑中风?以上原因分析,暑天发生脑中风主要与天气热、汗出多、饮水少、血压低、血液稠等因素有关。那么对于老年人,尤其是有心脑血管危险因素的人群,在暑天只要做到以下几点,就能有效的减少或减轻脑中风的发生。1,少出汗。调节好房间的气温,气压和湿度,经常开窗通风,以免房间过于闷热。室内外的温差则尽量不要超过8度。过大的温差老年人不容易调节过来。室内温度在25~27度比较合适,不宜过高或过低。2,多饮水。尤其是夜间。推荐老年人床头常备一瓶白开水,起夜时随时喝两口,对于改善血液黏稠度有帮助。正常状态下,夜间血压偏低,血流循环速度减慢,如果这是血液浓缩黏稠,极容易在早上起床时发生脑梗。3,暑天老人尽量在凉爽的室内活动,外出活动一定要避开阳光高温直射。同时避免过度劳累。可以在早晚凉快时,做运动量小相对柔和的运动如散布,打太极等。4,了解自己的血压和脑血管情况,如果暑天血压偏低或脑血管狭窄较重,则适当的停用或减少降压药的用量。脑血管的检查则推荐颈部血管彩超,螺旋CT脑血造影(CTA)或头颅核磁脑血管造影(MRA)。暑天中医养生小贴士暑天阳热下降,湿气蒸腾,养生当清热祛湿为主。但更应当根据自己的体质,护卫阳气,防止饮食过凉或空调过猛,伤及脾胃。 1,酸梅汤:乌梅 生山楂 陈皮 生甘草 冰糖 桂花适量,水煎20分钟,代茶饮。具有祛暑清热,生津止渴之功效。2,清热凉茶:金银花、菊花、竹叶、麦冬、夏枯草、薄荷、罗汉果等适量,煎水带茶饮,具有清热祛暑的功效。3,红豆薏米汤:红豆、薏米、陈皮适量,煮粥服。具有健脾化湿的功效。4,益气活血方:西洋参 三七粉,打粉冲服,具有补气活血的功效。
一、救护车转运流程(一)目标。1.在患者或家属知情同意下,快速、准确地将患者转送至可行急诊静脉溶栓的医院;2.进行院前急救处理;3.预先电话通知院前信息(包括院前卒中评分,比如辛辛那提院前卒中评分或洛杉矶院前卒中评估)给目标医院。 (二)技术要点。 1.对怀疑卒中的患者急救调度指挥中心应尽可能在最短时间内派出配有合适的装备和人员的救护车; 2.指导患者自救,救护车尽快到达; 3.评估生命体征,施行现场急救; 4.到达后10分钟内完成院前卒中评分; 5.维持生命体征稳定,监测血压,测血糖,做心电图,记录最后目测评估正常时间,必要时可给予吸氧、心电监护、保持呼吸道通畅、开放静脉通道给予生理盐水等; 6.优先转运至最近的、有急诊静脉溶栓资助的医院 7.预先通知转运医院急诊,利用相关的微信公众平台,车载系统、彩信等多种形式传输院前卒中评分等院前信息至目标医院 ; 8.拨打医院专用电话,联系进行确认,通知其估计到达时间及患者基本信息,为预约CT、溶栓药物及卒中小组会诊作前期准备,转运患者至急诊;9.完成患者及资料的交接手续,并签字确认。 (三)考核要点。 1.患者呼叫至急救系统接听电话的时间;2.急救系统接听呼叫电话至派出救护车辆的时间;3.救护车组收到出车指令至出发的时间;4.患者呼叫至救护车到达时间;5.院前卒中评分、最后看起来正常时间记录完成的比例,10分钟内完成;6.送至可行急诊静脉溶栓治疗医院的比例; 二、具备静脉溶栓医院急诊科处理流程 (一)目标。1.建立院内静脉溶栓的绿色通道;2.确认/排除卒中诊断;3.及早启动早期静脉溶栓治疗和完善前期准备。(二)技术要点。1.完成交接,妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息;2.到院后急诊接诊医师10分钟内立即一般评估:生命体征;采集病史和精要查体,包括最后看起来正常时间;血标本查血常规、血型、凝血功能、血糖、电解质、肾功能;心电图;开立急诊头颅CT;立即通知卒中小组;保证静脉通道开通,给予生理盐水。 3.其他对症急救处理,维持生命体征稳定,必要时转入急诊抢救室。(三)考核要点。1.疑似卒中患者就诊途径及比例;2.急诊接诊到头颅CT报告时间,及头颅CT<25分钟的比例;< span="">3.急诊接诊到化验报告时间<35分钟的比例;< span="">4.卒中小组到达时间,及卒中小组到达时间<10分钟的比例;< span="">5.平均启动静脉药物溶栓的时间;6.急诊室救治时间。 三、不可行静脉溶栓医院急诊科处理流程 (一)目标。1.确认/排除卒中诊断;2.及早启动转运需要静脉溶栓患者的,完善转运流程。 (二)技术要点。1.完成交接,妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息;2.到院后急诊接诊医师10分钟内立即一般评估:生命体征;采集病史和精要查体,包括最后看起来正常时间;血标本查血常规、血型、凝血功能、血糖、电解质、肾功能;心电图;开立急诊头颅CT;保证静脉通道开通,给予生理盐水。 3.结合头颅结果:CT及病史提示非卒中,停止血管神经病学评价;CT提示颅内出血,进入出血性卒中流程;头颅CT等影像结合病史、症状提示急性缺血性卒中,评估患者静脉溶栓的禁忌症和适应症,若适合静脉溶栓,结合转运时间转运至最近的具备静脉溶栓的医院。4.其他对症急救处理,维持生命体征稳定,必要时转入急诊抢救室。(三)考核要点。1.疑似卒中患者就诊途径及比例;2.急诊接诊到头颅CT报告时间,及头颅CT<25分钟的比例;< span="">3.医院就诊至转出时间(DI-DO);4.适合静脉溶栓,转运至最近的具备静脉溶栓的医院患者比例;5.与具备静脉溶栓的医院的合作的规范的书面流程。 四、卒中小组评估流程 (一)目标。1.建立院内静脉溶栓的绿色通道;2.确认/排除卒中诊断;3.及早启动早期静脉溶栓治疗。 (二)技术要点。1.卒中小组到达,立即神经功能评估:回顾病史;确定发病时间;一般神经功能评估;神经系统检查:确定昏迷程度(Glasgow 昏迷量表);确定卒中严重程度(NIHSS评分);急诊CT(Door--CT完成:小于25分钟)。 2.根据CT及症状、病史明确卒中亚型:CT及病史提示非卒中,停止血管神经病学评价;CT提示颅内出血,进入出血性卒中流程;头颅CT等影像结合病史、症状提示急性缺血性卒中。 3.迅速评估静脉溶栓治疗的适应症和禁忌症; 4.签署知情同意书,一键启动静脉溶栓的绿色通道;5.缩短在家属谈话和知情同意书签署、办理住院手续方面延误静脉溶栓的时间,可在急诊专用床位开展就地静脉溶栓,可住院手续同时办理; 6.收入卒中单元或普通病房或重症监护室等。 (三)考核要点。1.卒中小组接到急诊电话到接触患者的时间;2.卒中小组接触患者到给予静脉溶栓的比例;3.平均启动静脉药物溶栓的时间,接诊到静脉溶栓小于60分钟的比例。
血栓形成颈内动脉起始处为动脉粥样硬化性血管狭窄最常见的发病部位,此外,ICA(颈内动脉)虹吸段是粥样斑块的好发部位,而ICA的其他部分则很少受累。与ICA颅外段和虹吸段相比,白人中ICA前床突上段、MCA(大脑中动脉)主干以及ACA(大脑前动脉)主干发生动脉粥样硬化性血栓形成的可能性较小。但在黑人、中国人和日本人群中,MCA 病变发生率较ICA病变发生率高。在后循环中,椎动脉和锁骨下动脉起始处、椎动脉颅内段的近端和远端、基底动脉的近端和远端以及大脑后动脉起始处均为动脉粥样硬化性血管狭窄的好发部位。图1显示了动脉粥样硬化的常见发病部位。动脉粥样硬化性血管狭窄很少累及大脑动脉(ACA,MCA,PCA)和小脑动脉(PICA,AICA, SCA)的远端表浅分支。由高血压引起的脂质透明样变性和中膜过度增生主要累及:①大脑中动脉的豆纹动脉穿通支(图2);②大脑前动脉的穿支,通常指Heubner动脉(图3和图4);③前交通动脉发出的穿通支(图5和图3);④大脑后动脉发出的丘脑穿通动脉和丘脑膝状体穿支(图3);⑤由基底动脉发出,到达脑桥、中脑和丘脑的旁中央穿通支。在某些情况下,母动脉粥样硬化斑块形成或穿支口微小粥样硬化斑块会堵塞穿通动脉(图6)。动脉粥样硬化性穿支闭塞的累及部位与脂质透明样变性有相同之处,但同时前者还可累及较大的动脉(例如颈内动脉的分支脉络膜前动脉以及大脑后动脉发出的丘脑膝状体动脉)。图4 冠状位尸解血管造影显示大脑前动脉(白箭头)的分支。黑点区域(图片左侧)为内交界区。(From Pullicino P:Lenticulostriate arteries. In Bogousslavsky J,Caplan LR(eds):Stroke Syndromes,2nd ed. Cambridge:Cambridge University Press,2001,pp 428-437.)外伤性或自发性血管壁撕裂引起的动脉夹层最常见的累及部位包括颈动脉的咽部、椎动脉起始处至进入椎间孔之前的部分及椎动脉V3段(盘绕嘴侧颈椎至穿过硬膜进入颅腔前的部分)。在这些部位,颈部的动脉没有依附于其他动脉或骨性结构,因此活动性相对较大。颈部动脉管壁撕裂最常见的原因是动脉的突然牵拉或直接的外伤。除去上述常见的夹层部位之外,其他较少见的形成夹层的部位包括ICA、MCA和VA的颅内段以及基底动脉。颞动脉炎最常累及ICA和VA即将穿过硬膜入颅的部分,以及眼动脉的入脑前分支。栓塞不同大小、性质和来源的栓子可堵塞不同的动脉。较大栓子(通常来源于心脏)有时可栓塞颅外大动脉,例如头臂干、锁骨下动脉、颈部的颈动脉和椎动脉等。而在心脏或外周动脉中形成的较小栓子常会栓塞颅内动脉,例如ICA、ACA、VA基底动脉、PCA以及MCA等,其中以栓塞MCA主干或其 上、下干最常见。在前循环中,最常见的栓塞部位为MCA及其分支。动物实验发现,释放入ICA的微小异物会沿血流进人MCA的分支。而在后循环中,最常见的栓塞部位主要是VA颅内段、基底动脉以及 PCA。此外,一些微小的栓子,例如血栓碎片、血小板-纤维蛋白聚集体、胆同醇结晶或其他自脂质斑块脱落的碎片,以及自心脏瓣膜或动脉壁脱落的钙化碎片等,可栓塞大脑或小脑的小穿支动脉、眼动脉以及视网膜动脉等。脑出血脑出血的最常见原因是髙血压,其部位与高血压性动脉脂质透明样变性相同(图7)。1872年, Charcot和Bouchard首次提出了微动脉瘤的概念,他们认为脑出血是由微动脉瘤破裂引起的。即使患者没有长期高血压病史,突然升高的血压和脑血流量也可引起上述穿通动脉的破裂,从而导致脑出血。而脑血管畸形则可引起任何部位的脑出血;此外,累及蛛网膜下腔和脑皮质内中小动脉和微动脉的脑淀粉样血管病也是脑出血的原因之一。图8 颅内动脉瘤的最常见发病部位:(a)PICA;(b)基底动脉;(c)PCoA;(d)ICA;(e)ACoA;(f)MCA分叉处。蛛网膜下腔出血动脉瘤常见的发病部位为构成Willis环的各大动脉交界处。其中,最常见的是ICA-PCoA交界处、 ACoA-ACA交界处以及MCA分叉处;另外,ICA床突上段、胼胝体周围动脉、VA-PICA交界处以及基底动脉尖也是动脉瘤的好发部位(图8)。引起蛛网膜下腔出血的动静脉畸形常位于靠近软脑膜或脑室表面的脑实质内、脑室系统内或蛛网膜下腔中;一些大的动静脉畸形有时完全位于蛛网膜下腔中。
2014年10月29日是第九个“世界卒中日”今年主题:重视中年人的卒中风险 (一)脑卒中的定义和特点。 脑卒中(脑中风)是指急性脑血管病,是由各种血管性病因(包括出血和缺血)引起的急性或局灶性脑功能障碍,持续时间超过24小时。通常指包括脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等在内的一组疾病。 脑卒中具有高发病率、高死亡率、高致残率、高复发率及经济负担重的特点。 (二)脑卒中的危害。 2004-2005年全国第三次死因回顾调查,脑血管病已经成为我国居民第一位的致死病因。根据近年在全国开展的大样本流行病调查研究估算,我国脑卒中后存活患者在1000万以上,其中65岁以下首次发生卒中的比例占到近50%。在幸存者中约四分之三的人留有不同程度的偏瘫等后遗症,部分病人丧失劳动能力和生活能力。给国家和广大人民群众带来巨大的负担,我国脑卒中的防控形势非常严峻。(三)卒中的致病因素和防控要点。 脑卒中的致病危险因素主要包括高血压、糖尿病、血脂异常、房颤、不健康的生活方式(酗酒、吸烟、睡眠不足、缺乏运动等)等。另外,心源性脑梗死、偏头痛、口服避孕药、脑动脉炎、遗传性脑血管病也是脑卒中的危险因素。防控措施应主要针对高血压、糖尿病、血脂异常、房颤、不健康生活方式等进行积极干预。其中纠正不健康的生活方式,积极治疗、控制危险因素是远离脑卒中的关键。(四)中年人的卒中特点。 中年人作为社会的中坚力量,承担了单位、家庭的重担,了解他们的卒中风险特点,开展有针对性的卒中防治,对于全民脑卒中防治工作有重要意义。 中年人卒中主要的危险因素: 1.高血压、高脂血症 中青年高血压控制不良者多见,长期高血压主要损伤小动脉,而且无论是收缩压还是舒张压增高,都可增加脑出血或脑梗死的危险性。血脂以甘油三酯升高为主,青年人对甘油三酯升高更敏感,血中浓度稍有变化即可加速动脉硬化发展。 2.糖尿病我国糖尿病低龄化呈明显上升趋势,随着国民生活水平提高,外出就餐次数增加、高糖、高脂饮食、运动减少等都导致中年糖尿病人高发的主要原因。 3.过量饮酒 酒精可直接作用于脑血管平滑肌引起血管痉挛,还可通过使血小板增多导致脑血流调节不良、心律失常、高血压、高血脂,这些均可增加脑血管病的发生。 4.吸烟 动脉内有反应过强性内皮细胞,烟雾中的一氧化碳可以使这种细胞肌球蛋白收缩,血管通透性升高,加速动脉硬化,增加发生卒中的危险性。 5.不良饮食习惯、生活方式 研究表明,饮食和行为方式与中青年脑卒中关系密切,频繁在外就餐、肥胖均为中青年脑梗死的危险因素。随着我国国民生活水平的不断提高,高糖、高脂饮食及酗酒、吸烟、睡眠不足、久坐缺乏运动等不健康的生活方式在群众中特别是在中年人群中普遍存在,都是导致脑卒中病人增加的重要诱因。 (五)卒中防控知识。 对于危险因素的防控,特别是将卒中防治措施个体化,实现共性与个性措施的结合,才能达到最佳防治效果。具体措施包括:积极治疗控制高血压;加强对糖尿病、心脏病、血液系统疾病的治疗;加强体育锻炼;合理饮食,适量摄入动物蛋白质,如瘦肉、鱼类、禽类等;降低食盐摄入量,每天控制在6克以内;增加新鲜蔬菜水果,以提高钾摄入量;提倡戒烟,控制体重,杜绝不良生活方式。中青年人只要注意避免以上不良因素,就可有效预防脑卒中。以上资料来自中国健康教育中心办公室
中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组急性缺血性脑卒中(脑梗死)是最常见的脑卒中类型,占全部脑卒中的60%~80%。其急性期的时间划分尚不统一,一般指发病后2周内。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织编写中国脑血管病防治指南,2005年初经卫生部批准在全国开始推广,2007年初人民卫生出版社正式出版了中国脑血管病防治指南第1版,为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表,第1版指南在使用过程中也得到多方改进建议。因此,中华医学会神经病学分会委托脑血管病学组对第1版指南进行修订。为方便临床使用,本版指南内容包括了急性缺血性脑卒中发病后全部诊治过程。撰写组通过复习相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐,旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方案。在临床实践中,医生应参考本指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理。一、修订原则1.在循证医学原则指导下,参考国际规范,结合国情、可操作性、第1版使用经验和新研究证据进行修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准,并结合国情和实用性制定。2.对每项治疗措施或临床问题,先进行当前研究证据(文献检索至2009年11月)的归纳和分析评价,然后根据证据等级和共识给出推荐意见。3.推荐意见尽可能依据最可靠的证据(如A级证据),缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据,并充分讨论达成共识。4.对国内常用疗法,在循证医学原则指导下,充分考虑国情和经验达成共识。注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素。二、推荐强度与证据等级标准(包括治疗和诊断措施)1.推荐强度(分4级,Ⅰ级最强,Ⅳ级最弱):Ⅰ级:基于A级证据或专家高度一致的共识;Ⅱ级:基于B级证据和专家共识;Ⅲ级:基于C级证据和专家共识;Ⅳ级:基于D级证据和专家共识。2.治疗措施的证据等级(分4级,A级最高,D级最低):A级:多个随机对照试验(RCT)的Meta分析或系统评价;多个RCT或1个样本量足够的RCT(高质量);B级:至少1个较高质量的RCT;C级:未随机分组但设计良好的对照试验,或设计良好的队列研究或病例对照研究;D级:无同期对照的系列病例分析或专家意见。3.诊断措施的证据等级(分4级,A级最高,D级最低):A级:多个或1个样本量足够、采用了参考(金)标准、盲法评价的前瞻性队列研究(高质量);B级:至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究,采用了金标准和盲法评价(较高质量);C级:回顾性、非盲法评价的对照研究;D级:无同期对照的系列病例分析或专家意见。I院前处理院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院。一、院前脑卒中的识别若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能:①一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木;②一侧面部麻木或口角歪斜;③说话不清或理解语言困难;④双眼向一侧凝视;⑤一侧或双眼视力丧失或模糊;⑥眩晕伴呕吐;⑦既往少见的严重头痛、呕吐;⑧意识障碍或抽搐。二、现场处理及运送现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理,包括:①处理气道、呼吸和循环问题;②心脏观察;③建立静脉通道;④吸氧;⑤评估有无低血糖。应避免:①非低血糖患者输含糖液体;②过度降低血压;③大量静脉输液。应迅速获取简要病史,包括:①症状开始时间;②近期患病史;③既往病史;④近期用药史。应尽快将患者送至附近有条件的医院(能24h进行急诊CT检查)。推荐意见:对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者,应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院(Ⅰ级推荐)。Ⅱ急诊室诊断及处理由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄,及时评估病情和诊断至关重要,医院应建立脑卒中诊治快速通道,尽可能优先处理和收治脑卒中患者。一、诊断1.病史采集和体格检查:尽快进行病史采集和体格检查(见Ⅳ中相关内容)。2.诊断和评估步骤:(1)是否为脑卒中?注意发病形式、发病时间,排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。进行必要的实验室检查(见Ⅳ中相关内容)。(2)是缺血性还是出血性脑卒中?除非特殊原因不能检查,所有疑为脑卒中者都应尽快进行脑影像学(CT或 MRI)检查,排除出血性脑卒中、确立缺血性脑卒中的诊断。(3)是否适合溶栓治疗?发病时间是否在45或6h内,有无溶栓适应证(见Ⅳ中相关内容)。二、处理应密切监护基本生命功能,如气道和呼吸;心脏监测和心脏病变处理;血压和体温调控。需紧急处理的情况:颅内压增高,严重血压异常,血糖异常和体温异常,癫痫等(见Ⅳ中相关内容)。推荐意见:按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断,尽可能在到达急诊室后60 min内完成脑CT等评估并做出治疗决定(Ⅰ级推荐)。Ⅲ卒中单元卒中单元(stroke unit)是组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式,把传统治疗脑卒中的各种独立方法,如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合成一种综合的治疗系统。Cochrane系统评价(纳入23个试验,4911例患者)已证实卒中单元明显降低了脑卒中患者的病死率和残疾率。推荐意见:收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元,所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元(Ⅰ级推荐,A级证据)或神经内科病房(Ⅱ级推荐)接受治疗。Ⅳ急性期诊断与治疗一、评估和诊断脑卒中的评估和诊断包括:病史和体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。(一)病史和体征1.病史采集:询问症状出现的时间最为重要。其他包括神经症状发生及进展特征,心脑血管病危险因素,用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。2.一般体格检查与神经系统体检:评估气道、呼吸和循环功能后,立即进行一般体格检查和神经系统体检。3.可用脑卒中量表评估病情严重程度。常用量表有:(1)中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表(1995)。(2)美国国立卫生院脑卒中量表(National Institutes of health Stroke Scale,NIHSS),是目前国际上最常用量表。(3)斯堪地那维亚脑卒中量表(Scandina。ianStroke Scale.SSS)。(二)脑病变与血管病变检查1.脑病变检查:(1)平扫CT:急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血,并帮助鉴别非血管性病变(如脑肿瘤),是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。(2)多模式CT:灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血,因此可识别缺血半暗带。但其在指导急性脑梗死治疗方面的作用尚未肯定。(3)标准MRI:标准MRI(T1加权、T2加权及质子相)在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT。可识别亚临床梗死灶,无电离辐射,不需碘造影剂。但有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证(如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐怖症)等局限。(4)多模式MRI:包括弥散加权成像(DWI)、灌注加权成像(PWI)、水抑制成像(FLAIR)和梯度回波(GRE)等。DWI在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时间,对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。PWI可显示脑血流动力学状态。弥散一灌注不匹配(PWI显示低灌注区而无与其相应大小的弥散异常)提示可能存在缺血半暗带。然而,目前常规用于选择溶栓患者的证据尚不充分。梯度回波序列可发现CT不能昱示的无症状性微出血,但对溶栓或抗栓治疗的意义尚不明确。2.血管病变检查:颅内、外血管病变检查有助于了解脑卒中的发病机制及病因,指导选择治疗方案。常用检查包括颈动脉双功超声、经颅多普勒(TCD)、磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)和数字减影血管造影(DSA)等。颈动脉双功超声对发现颅外颈部血管病变,特别是狭窄和斑块很有帮助;TCD可检查颅内血流、微栓子及监测治疗效果,但其受操作技术水平和骨窗影响较大。MRA和CTA可提供有关血管闭塞或狭窄的信息。以DSA为参考标准,MRA发现椎动脉及颅外动脉狭窄的敏感度和特异度为70%~100%。MRA可显示颅内大血管近端闭塞或狭窄,但对远端或分支显示不清。DSA的准确性最高,仍是当前血管病变检查的金标准,但主要缺点是有创性和有一定风险。(三)实验室及影像检查选择对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查,以便排除类脑卒中或其他病因。所有患者都应做的检查:①平扫脑CT或MRI;②血糖、血脂肝肾功能和电解质;③心电图和心肌缺血标志物;④全血计数,包括血小板计数;⑤凝血酶原时间(PT)、国际标准化比率(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT);⑥氧饱和度;⑦胸部X线检查。部分患者必要时可选择的检查:①毒理学筛查;②血液酒精水平;③妊娠试验;④动脉血气分析(若怀疑缺氧);⑤腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病);⑥脑电图(怀疑痫性发作)。(四)诊断急性缺血性脑卒中的诊断可根据:(1)急性起病;(2)局灶性神经功能缺损,少数为全面神经功能缺损;(3)症状和体征持续数小时以上(溶栓可参照适应证选择患者);(4)脑CT或MRI排除脑出血和其他病变;(5)脑CT或MRI有责任梗死病灶。(五)病因分型对急性缺血性脑卒中患者进行病因分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛使用TOAST病因分型,将缺血性脑卒中分为:大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等5型。(六)诊断流程急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤:(1)是否为脑卒中?排除非血管性疾病。(2)是否为缺血性脑卒中?进行脑CT或MRI检查排除出血性脑卒中。(3)脑卒中严重程度?根据神经功能缺损量表评估。(4)能否进行溶栓治疗?核对适应证和禁忌证(见溶栓中相关内容)。(5)病因分型?参考TOAST标准,结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。推荐意见:(1)对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查(Ⅰ级推荐)。(2)在溶栓等治疗前,应进行头颅平扫CT检查(Ⅰ级推荐)。(3)应进行上述血液学、凝血功能和生化检查(Ⅰ级推荐)。(4)所有脑卒中患者应进行心电图检查(Ⅰ级推荐)。(5)用神经功能缺损量表评估病情程度(Ⅱ级推荐)。(6)应进行血管病变检查(Ⅱ级推荐),但在症状出现6h内,不过分强调此类检查。(7)根据上述规范的诊断流程进行诊断(Ⅰ级推荐)。二、一般处理目前对一般处理的高等级研究证据较少,共识性推荐意见如下。(一)吸氧与呼吸支持(1)合并低氧血症患者(血氧饱和度低于92%或血气分析提示缺氧)应给予吸氧,气道功能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸。(2)无低氧血症的患者不需常规吸氧。(二)心脏监测与心脏病变处理脑梗死后24h内应常规进行心电图检查,必要时进行心电监护,以便早期发现心脏病变并进行相应处理;避免或慎用增加心脏负担的药物。(三)体温控制(1)对体温升高的患者应明确发热原因,如存在感染应给予抗生素治疗。(2)对体温>38℃的患者应给予退热措施。(四)血压控制1.高血压:约70%的缺血性脑卒中患者急性期血压升高,主要包括:疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、脑卒中后应激状态、病前存在高血压等。多数患者在脑卒中后24h内血压自发降低。病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者,24h后血压水平基本可反映其病前水平。目前关于脑卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、脑卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏可靠研究证据。国内研究显示,入院后约1 4%的患者收缩压≥220 mmhg(l mmhg =0.133 kPa),56%的患者舒张压≥120 mmhg。2.低血压:脑卒中患者低血压可能的原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。应积极查明原因,给予相应处理。推荐意见:(1)准备溶栓者,应使收缩压<180 mmhg、舒张压< 100 mmhg。(2)缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高,收缩压≥200 mmhg或舒张压≥110 mmhg,或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病,可予谨慎降压治疗,并严密观察血压变化,必要时可静脉使用短效药物(如拉贝洛尔、尼卡地平等),最好应用微量输液泵,避免血压降得过低。(3)有高血压病史且正在服用降压药者,如病情平稳,可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物。(4)脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因,必要时可采用扩容升压措施。(五)血糖控制1.高血糖:约40%的患者存在脑卒中后高血糖,对预后不利。目前公认应对脑卒中后高血糖进行控制,但对采用何种降血糖措施及目标血糖值仅有少数RCT。还无最后结论。2.低血糖:脑卒中后低血糖发生率较低,尽管缺乏对其处理的临床试验,但因低血糖可直接导致脑缺血损伤和水肿加重,对预后不利,故应尽快纠正低血糖。推荐意见:(l)血糖超过11.1 mmol/L时给予胰岛素治疗。(2)血糖低于2.8 mmol/L时给予10%~20%葡萄糖口服或注射治疗。(六)营养支持脑卒中后由于呕吐、吞咽困难可引起脱水及营养不良,可导致神经功能恢复减慢。应重视脑卒中后液体及营养状况评估,必要时给予补液和营养支持。推荐意见:(1)正常经口进食者无需额外补充营养。(2)不能正常经口进食者可鼻饲,持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘(PEG)管饲补充营养。三、特异性治疗特异性治疗指针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进行的干预。近年研究热点为改善脑血循环的多种措施(如溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法)及神经保护的多种药物。(一)改善脑血循环1.溶栓:溶栓治疗足目前最重要的恢复血流措施,重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)和尿激酶(UK)是我国目前使用的主要溶栓药,目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h内或6h内。(l)静脉溶栓:1)rtPA:已有多个临床试验对急性脑梗死rtPA静脉溶栓疗效和安全性进行了评价,其治疗时间窗包括发病后3h内、6h内或3~4.5h。NINDS试验显示,3h内rtPA静脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组,两组病死率相似。症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组。ECASSⅢ试验显示,在发病后3~4.5h静脉使用rtPA仍然有效。Cochrane系统评价rtPA溶栓的亚组分析显示,6h内静脉rtPA溶栓明显降低远期死亡或残疾,但显著增加致死性颅内出血率,每治疗1000例患者可减少55例死亡或残疾。用多模式MRI或CT帮助选择超过3h但存在半暗带可以溶栓的患者仍处于研究阶段。rtPA除出血风险外,有出现血管源性水肿引起呼吸道部分梗阻的报道。2)尿激酶:我国九五攻关课题“急性缺血性脑卒中6h内的尿激酶静脉溶栓治疗”试验分为2个阶段。第1阶段开放试验初步证实国产尿激酶的安全性,确定了尿激酶使用剂量为100万~150万IU。第2阶段为多中心随机、双盲、安慰剂对照试验,将465例发病6h内的急性缺血性脑卒中患者随机分为3组,静脉给予尿激酶(150万IU组155例,100万IU组162例)组和安慰剂组(148例)。结果显示6h内采用尿激酶溶栓相对安全、有效。3)静脉溶栓的适应证与禁忌证:①适应证:A.年龄18~80岁;B.发病4.5h以内(rtPA)或6h内(尿激酶);C.脑功能损害的体征持续存在超过th,且比较严重;D.脑CT已排除颅内出血,且无早期大面积脑梗死影像学改变;E.患者或家属签署知情同意书。②禁忌证:A.既往有颅内出血,包括可疑蛛网膜下腔出血;近3个月有头颅外伤史;近3周内有胃肠或泌尿系统出血;近2周内进行过大的外科手术;近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。B.近3个月内有脑梗死或心肌梗死史,但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。C.严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。D.体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据。E.已口服抗凝药,且INR>15; 48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围)。F.血小板计数低于100×109/L,血糖<27mmol>180 mmhg,或舒张压>100 mmhg。H,妊娠。I.不合作。4)静脉溶栓的监护及处理:A.尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护;B.定期进行神经功能评估,第1小时内30 min 1次,以后每小时1次,直至24h;C.如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐,应立即停用溶栓药物并行脑CT检查;D.定期监测血压,最初2h内15 min 1次,随后6h内30 min 1次,以后每小时1次,直至24h;E.如收缩压≥180 mmhg或舒张压≥100 mmhg,应增加血压监测次数,并给予降压药物;F.鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置;G.给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑CT。(2)动脉溶栓:动脉溶栓使溶栓药物直接到达血栓局部,理论上血管再通率应高于静脉溶栓,且出血风险降低。然而其益处可能被溶栓启动时间的延迟所抵消。一项随机双盲对照试验(n =121)显示,对发病后6h内重症大脑中动脉闭塞患者动脉使用重组尿激酶原,治疗组90 d时改良Rankin量表评分和血管再通率均优于对照组,症状性颅内出血和总病死率在两组间差异无统计学意义,有待更多临床试验证实。目前有关椎一基底动脉脑梗死溶栓治疗的时间窗、安全性与有效性只有少量小样本研究。尚无经颈动脉注射溶栓药物治疗缺血性脑卒中有效性及安全性的可靠研究证据。推荐意见:(1)对缺血性脑卒中发病3h内(Ⅰ级推荐,A级证据)和3~4.5h(Ⅰ级推荐,B级证据)的患者,应根据适应证严格筛选患者,尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法:rtPA 0.9 mg/kg(最大剂量为90 mg)静脉滴注,其中10%在最初1 min内静脉推注,其余持续滴注th,用药期间及用药24h内应如前述严密监护患者(Ⅰ级推荐,A级证据)。(2)发病6h内的缺血性脑卒中患者,如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶,应根据适应证严格选择患者。使用方法:尿激酶100万~150万IU,溶于生理盐水100~200 ml,持续静脉滴注30 min,用药期间应如前述严密监护患者(Ⅱ级推荐,B级证据)。(3)可对其他溶栓药物进行研究,不推荐在研究以外使用(Ⅰ级推荐,C级证据)。(4)发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者,经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(Ⅱ级推荐,B级证据)。(5)发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者,经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓(Ⅲ级推荐,C级证据)。(6)溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者,应推迟到溶栓24h后开始(Ⅰ级推荐,B级证据)。2.抗血小板:大样本试验(中国急性脑卒中试验验和国际脑卒中试验)研究了脑卒中后48h内口服阿司匹林的疗效,结果显示,阿司匹林能显著降低随访期末的病死或残疾率,减少复发,仅轻度增加症状性颅内出血的风险。一个预试验提示轻型脑梗死或TIA患者早期联用氯吡格雷与阿司匹林是安全的,可能减少血管事件但差异无统计学意义。目前尚无评价其他抗血小板药物在脑卒中急性期临床疗效的大样本RCT报道。推荐意见:(1)对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150~300 mg/d(Ⅰ级推荐,A级证据)。急性期后可改为预防剂量(50~150 mg/d),详见二级预防指南。(2)溶栓治疗者,阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用(Ⅰ级推荐,B级证据)。(3)对不能耐受阿司匹林者,可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗(Ⅲ级推荐,C级证据)。3.抗凝:急性期抗凝治疗虽已应用50多年,但一直存在争议。Cochrane系统评价纳入24个RCT共23 748例患者,药物包括普通肝素、低分子肝素、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂。其Meta分析显示:抗凝药治疗不能降低随访期末病死率;随访期末的残疾率亦无明显下降;抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率、降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率,但被症状性颅内出血增加所抵消。心脏或动脉内血栓、动脉夹层和椎一基底动脉梗死等特殊亚组尚无证据显示抗凝的净疗效。3h内进行肝素抗凝的临床试验显示治疗组90 d时结局优于对照组,但症状性出血显著增加,认为超早期抗凝不应替代溶栓疗法。凝血酶抑制剂,如阿加曲班(argatroban),与肝素相比具有直接抑制血块中的凝血酶、起效较快、作用时间短、出血倾向小、无免疫源性等潜在优点。一项随机、双盲、安慰剂对照试验显示症状性颅内出血无显著增高,提示安全。推荐意见:(1)对大多数急性缺血性脑卒中患者,不推荐无选择地早期进行抗凝治疗(Ⅰ级推荐,A级证据)。(2)关于少数特殊患者的抗凝治疗,可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择(Ⅳ级推荐,D级证据)。(3)特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者,应在24h后使用抗凝剂(Ⅰ级推荐,B级证据)。4.降纤:很多研究显示脑梗死急性期血浆纤维蛋白原和血液黏滞度增高,蛇毒酶制剂可显著降低血浆纤维蛋白原,并有轻度溶栓和抑制血栓形成的作用。(1)降纤酶(defibrase):2000年国内发表的多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验(n= 2244)显示,国产降纤酶可改善神经功能,降低脑卒中复发率,发病6h内效果更佳,但纤维蛋白原降至1.3 g/L以下时增加了出血倾向。2005年发表的中国多中心降纤酶治疗急性脑梗死随机双盲对照试验纳入1053例发病12h内的患者。结果显示治疗组3个月结局优于对照组,3个月病死率较对照组轻度增高。治疗组颅外出血显著高于对照组,颅内出血无明显增加。(2)巴曲酶:国内已应用多年,积累了一定临床经验。一项多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照研究提示巴曲酶治疗急性脑梗死有效,不良反应轻,但应注意出血倾向。另一项随机、双盲、安慰剂对照研究比较了6h内使用巴曲酶或尿激酶的疗效,显示两组残疾率差异无统计学意义。(3)安克洛酶(ancrod):安克洛酶是国外研究最多的降纤制剂,目前已有6个随机对照试验纳入2404例患者,但结果尚不一致。(4)其他降纤制剂:如蚓激酶、蕲蛇酶等临床也有应用,有待研究。推荐意见:对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者,特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗(Ⅱ级推荐,B级证据)。5.扩容:对一般缺血性脑卒中患者,目前尚无充分RCT支持扩容升压可改善预后。Cochrane系统评价(纳入18项RCT)显示,脑卒中后早期血液稀释疗法有降低肺栓塞和下肢深静脉血栓形成的趋势,但对近期或远期病死率及功能结局均无显著影响。推荐意见:(1)对一般缺血性脑卒中患者,不推荐扩容(Ⅱ级推荐,B级证据)。(2)对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗,但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。此类患者不推荐使用扩血管治疗(Ⅲ级推荐,C级证据)。6.扩张血管:目前缺乏血管扩张剂能改善缺血性脑卒中临床预后的大样本高质量RCT证据,需要开展更多临床试验。推荐意见:对一般缺血性脑卒中患者,不推荐扩血管治疗(Ⅱ级推荐,B级证据)。(二)神经保护理论上,针对急性缺血或再灌注后细胞损伤的药物(神经保护剂)可保护脑细胞,提高对缺血缺氧的耐受性。主要神经保护剂的临床研究情况如下:钙拮抗剂、兴奋性氨基酸拮抗剂、神经节苷脂和NXY~059等在动物实验中的疗效都未得到临床试验证实。关于镁剂的一项RCT研究显示硫酸镁组死亡人数或残疾率较对照组无明显降低。另一项脑卒中后早期使用镁剂的试验(FAST~MAG)正在进行。依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂,国内外多个随机双盲安慰剂对照试验提示依达拉奉能改善急性脑梗死的功能结局并安全;胞二磷胆碱是一种细胞膜稳定剂,几项随机双盲安慰剂对照试验对其在脑卒中急性期的疗效进行了评价,单个试验都显示差异无统计学意义,但Meta分析(4个试验共1372例患者)提示:脑卒中后24h内口服胞二磷胆碱的患者3个月全面功能恢复的可能性显著高于安慰剂组,安全性与安慰剂组相似。cerebrolysin是一种有神经营养和神经保护作用的药物,国外随机双盲安慰剂对照试验提示其安全并改善预后。毗拉西坦的临床试验结果不一致,目前尚无最后结论。推荐意见:神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实(Ⅰ级推荐,B级证据)。(三)其他疗法1.丁基苯酞:丁基苯酞是近年国内开发的I类新药。几项评价急性脑梗死患者口服丁基苯酞的多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示:丁基苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评分均较安慰剂对照组显著改善,安全性好。2.人尿激肽原酶:人尿激肽原酶(尤瑞克林)是近年国内开发的另一个I类新药。评价急性脑梗死患者静脉使用人尿激肽原酶的多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示:尤瑞克林治疗组的功能结局较安慰剂组明显改善并安全。3.高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的RCT证实。(四)中医中药1.中成药:中成药在我国广泛用于治疗缺血性脑卒中已有多年。一项系统评价共纳入191项临床试验,涉及21种中成药共189项临床试验(19180例患者)的Meta分析显示其能改善神经功能缺损,值得进一步开展高质量研究予以证实。2.针刺:目前已发表较多关于针刺治疗脑卒中疗效的临床试验,但研究质量参差不齐,结果不一致。Cochrane系统评价共纳入14项RCT(共1208例患者),Meta分析显示,与对照组相比,针刺组随访期末的死亡或残疾人数降低,差异达统计学意义的临界值(P=005),神经功能缺损评分显著改善。但针刺与假针刺进行比较的试验未能重复以上效果。推荐意见:中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量RCT进一步证实。建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺(Ⅱ级推荐,B级证据)或中成药治疗(Ⅲ级推荐,C级证据)。四、急性期并发症的处理(一)脑水肿与颅内压增高严重脑水肿和颅内压增高是急性重症脑梗死的常见并发症,是死亡的主要原因之一。推荐意见:(1)卧床,避免和处理引起颅内压增高的因素,如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等(Ⅰ级推荐)。(2)可使用甘露醇静脉滴注(Ⅰ级推荐,C级证据);必要时也可用甘油果糖或呋塞米等(Ⅱ级推荐,B级证据)。(3)对于发病48h内,60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高、内科治疗不满意且无禁忌证者,可请脑外科会诊考虑是否行减压术(Ⅰ级推荐,A级证据)。(4)对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理(Ⅲ级推荐,C级证据)。(二)出血转化脑梗死出血转化发生率为8.5%~30%,其中有症状的为1.5%~5%。心源性脑栓塞、大面积脑梗死、占位效应、早期低密度征、年龄大于70岁、应用抗栓药物(尤其是抗凝药物)或溶栓药物等会增加出血转化的风险。研究显示无症状性出血转化的预后与无出血转化相比差异并无统计学意义,目前尚缺乏对其处理的研究证据:也缺乏症状性出血转化后怎样处理和何时重新使用抗栓药物(抗凝和抗血小板)的高质量研究证据。目前对无症状性出血转化者尚无特殊治疗建议。推荐意见:(1)症状性出血转化:停用抗栓治疗等致出血药物(Ⅰ级推荐,C级证据);与抗凝和溶栓相关的出血处理参见脑出血指南。(2)何时开始抗凝和抗血小板治疗:对需要抗栓治疗的患者,可于出血转化病情稳定后7~10 d开始抗栓治疗;对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者,可用抗血小板药物代替华法林。(三)癫痫缺血性脑卒中后癫痫的早期发生率为2%~33%,晚期发生率为3%~67%。目前缺乏脑卒中后是否需预防性使用抗癫痫药或治疗脑卒中后癫痫的证据。推荐意见:(1)不推荐预防性应用抗癫痫药物(Ⅳ级推荐,D级证据)。(2)孤立发作1次或急性期痫性发作控制后,不建议长期使用抗癫痫药物(Ⅳ级推荐,D级证据)。(3)脑卒中后2~3个月再发的癫痫,建议按癫痫常规治疗,即进行长期药物治疗(Ⅰ级推荐)。(4)脑卒中后癫痫持续状态,建议按癫痫持续状态治疗原则处理(Ⅰ级推荐)。(四)吞咽困难约50%的脑卒中患者入院时存在吞咽困难,3个月时降为15%左右。为防治脑卒中后肺炎与营养不良,应重视吞咽困难的评估与处理。推荐意见:(1)建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估(Ⅱ级推荐,B级证据)。(2)吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食(Ⅱ级推荐,B级证据),吞咽困难长期不能恢复者可行PEC进食(Ⅲ级推荐,C级证据)。(五)肺炎约56%脑卒中患者合并肺炎,误吸是主要原因。意识障碍、吞咽困难是导致误吸的主要危险因素,其他包括呕吐、不活动等。肺炎是脑卒中患者死亡的主要原因之一,15%~25%脑卒中患者死于细菌性肺炎。推荐意见:(l)早期评估和处理吞咽困难和误吸问题,对意识障碍患者应特别注意预防肺炎(Ⅰ级推荐,C级证据)。(2)疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗,但不推荐预防性使用抗生素(Ⅱ级推荐,B级证据)。(六)排尿障碍与尿路感染排尿障碍在脑卒中早期很常见,主要包括尿失禁与尿潴留。住院期间40%~60%中重度脑卒中患者发生尿失禁,29%发生尿潴留。尿路感染主要继发于因尿失禁或尿潴留留置导尿管的患者,约5%出现败血症,与脑卒中预后不良有关。推荐意见:(1)建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗,记录排尿日记(Ⅱ级推荐,B级证据)。(2)尿失禁者应尽量避免留置尿管,可定时使用便盆或便壶,白天每2小时1次,晚上每4小时1次(Ⅰ级推荐,C级证据)。(3)尿潴留者应测定膀胱残余尿,排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿(Ⅳ级推荐,D级证据)。(4)有尿路感染者应给予抗生素治疗,但不推荐预防性使用抗生素(Ⅰ级推荐)。(七)深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)和肺栓塞DVT的危险因素包括静脉血流淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态。瘫痪重、年老及心房颤动者发生DVT的比例更高,症状性DVT发生率为2%。DVT最重要的并发症为肺栓塞。根据相关研究建议按如下意见处理。推荐意见:(1)鼓励患者尽早活动、抬高下肢;尽量避免T肢(尤其是瘫痪侧)静脉输液(Ⅰ级推荐)。(2)对于发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌者,可给予低分子肝素或普通肝素,有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗(Ⅰ级推荐,A级证据)。(3)可联合加压治疗(长筒袜或交替式压迫装置)和药物预防DVT,不推荐常规单独使用加压治疗;但对有抗栓禁忌的缺血性脑卒中患者,推荐单独应用加压治疗预防DVT和肺栓塞(Ⅰ级推荐,A级证据)。(4)对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者,首先建议肝素抗凝治疗,症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗(Ⅳ级推荐,D级证据)。
从2014年8月15日起,西苑医院挂号系统升级改造。挂号的总的原则“鼓励患者预约挂号,减少就诊等待时间,打击号贩子”具体挂号措施如下:1,本人每次号源25个,1~18号为预约号,19~25号为窗口挂号。2,其中预约的18个号源中,10~12号为114或网上挂号平台预约,其它15个为诊间预约。3,诊间预约,是指本次就诊结束时,即可在诊室向主诊医师预约下一次就诊的时间。原则上可预约4周内的号,并可凭医保卡或京 医通卡到预约挂号窗口随时取号。并按所挂号的顺序,决定自己大概就诊的时间。4,本人留给窗口排队的号源为7个,在18号以后开始看病,估计就诊时间在上午11点以后。5,初次就诊患者请自己在窗口挂号或是网上平台或114预约,原则上不加号。6,本人门诊时间:周一 三 六上午,370诊室。同时提醒注意 好大夫在线及新浪微博@王小沙大夫 的停诊通知。
图片请点击:http://blog.sina.com.cn/s/blog_66c961210101bfl1.html俗话说“冬令进补,开春打虎”,现在正是进补的好时节。对于慢性病患者、年老体衰者、大病后手术后的人群,或是精力不足、容易疲劳、性功能减退、面色不华等亚健康人群,服用方便、安全、有效又美味的膏方,能增强体质、旺盛精力、美容健身、延缓衰老,是冬令进补的最佳选择。目前在医院开具的膏方,从药材到加工费,价格不菲,不太适合咱草根百姓。如果学会自己在家熬制膏方,不仅中药能走医保,加工费全免,而且干净卫生,心里踏实。但千万注意:膏方需辨证施治、一人一方,才有针对性。【家庭自制养生膏方教程】(以下文字及图片由王小沙 原创转载请标明出处 )一,准备1, 中药饮片:一般为30~40付常用剂量,总重量5公斤左右。2, 细药(贵重药): (1)人参、西洋参、冬虫夏草等,单用小锅另外煎煮或隔水蒸煮;(2)紫河车粉,三七粉,灵芝孢子粉、珍珠粉、川贝粉等细粉状药,收膏时另外加入;(3)阿胶、鹿角胶、鳖甲胶等胶状物,先用黄酒泡软,再隔水加盖炖软烊化;(4)食药两用补品如黑芝麻、核桃仁等可炒香碾碎,龙眼肉、红枣碾成泥状,收膏时加入。(根据情况选择使用)3,辅料 :冰糖、或蜂蜜、或红糖,黄酒(绍兴黄酒)4,器具:(1)广口密封瓶数个(开水煮15分钟后晾干后再在微波炉光波下烤干,注意确保洁净及干燥)(2)厚底不锈钢锅(锅的选择非常重要,一定是厚底的,百元以下的不锈钢锅都不考虑,很容易焦糊)(3)家用自动煎药锅(或普通砂锅也可)(4)家用食品粉碎机 方便粉碎药材二,中药煎煮与浓缩1,30~40剂中药煎煮是个艰巨的活儿,如果自己煎药,注意浸泡和煎煮时间比平时要久一些,一般每副药煎煮两次。这里介绍比较简便的方法就是,开好中药后交给医院的煎药室,嘱咐院方是做膏方用,比平时久煮久熬或浓煎即可。(窍门之一,不可不学!)2,也可另外再备用7~14剂颗粒状中药,收膏时加入,则更加简便。(窍门之二,懒人之选!)3,医院初步煎煮成袋的中药汤剂,放入家用自动煎药锅中煎煮浓缩,注意敞锅盖,捞除浮沫,至药汁浓稠,此过程大约需要6小时左右,(以30副中药,每副2袋,每袋200毫升,30*2*200约120000毫升,浓缩至2000毫升计算)三,熬制及收膏1, 胶状药物制作:阿胶、鹿角胶、龟板胶等胶类药物,一般配伍用量为500克左右,用家用食品粉碎机粉碎,置于洁净带盖瓷碗中,加绍兴黄酒浸泡(一般500ml左右),搅动均匀,浸泡约24小时,置于高压锅中带盖隔水蒸上汽后约40分钟,备用。(窍门之三,一定是热用)2, 贵重药如人参、西洋参或冬虫夏草等,加水浸泡4小时,另起小锅单独煎煮2小时以上或高压锅中带盖隔水蒸煮1小时左右,并将药汁与药渣同时于食品加工机中粉碎成泥状备用。3, 糖及蜂蜜的炼制:一般用冰糖500克,置于厚底无油不锈钢锅内,加水约300毫升,加热熬制至泛泡发亮,同时也可加入蜂蜜同熬,至有光泽的均匀气泡时即成。4, 在糖及蜂蜜熬制好的锅中,加入浓缩的中药( 也可是在浓缩好的的中药中加入熬制好的冰糖),趁热加入蒸好的胶状药物,并可逐渐加入颗粒状中药,粉碎成泥状的贵重药,三七粉、紫河车粉等粉状药及粉碎好的食药两用的补品如黑芝麻核桃仁等。继续熬制,充分搅拌,防止粘底,至药汁浓稠,见“挂旗”、“滴水成珠”或“鱼泡眼”时,方可熄火。(此过程为熬制膏方的重点和难点,需细心体会,多次实践,没有窍门! )四、装瓶与保管1, 熬制好的膏方趁热倒入消毒好的干燥的,广口的密封瓶中。2, 在阴凉低温,干净环境中,敞盖,或加薄纸轻盖静置24小时以上,一定要凉透后再加盖,否则容易变质。3, 贴好标签,注明日期,置于冰箱冷藏室内保存,即大告成功!一般空腹服用,舀一勺膏滋加水溶化即是。4,余下的粘在锅底的膏方,加水,搅匀,煮开,当成中药汤剂喝一两天,丝毫不浪费!(窍门之四)【注意】膏方可以自己做,但方子一定要医生开,一定是一人一方,而且是要熟知您病情的医生开方。任何仅凭一次面诊就开具膏方的行为都是欠负责的和欠妥当的。(这才是最大的窍门!!)(以上文字及图片由 中国中医科学院西苑医院神经内科 王小沙 原创 转载请标明出处 )
【重要通知】 从4月13日起,西苑医院全面恢复正常门诊时间(特需门诊仍暂停),且周六周日下午也全面开诊,不再是半天门诊啦! 【王小沙大夫出诊时间】 周三上午 专家门诊 370诊室 周四上午 专家门诊 391诊室 周六上午 专家门诊 370诊室 周五上午膏方特需门诊暂停 VIP门诊请提前预约时间协商而定。 【注意】 西苑医院采取全面预约挂号,除急诊外,一律取消现场窗口挂号和当日挂号,患者可通过我院预约咨询电话62835678/微信公众号/京医通微信/诊间预约/114电话预约等多种预约方式进行预约挂号。